孟加拉7000萬人砷中毒

更新日期:2010/06/22 17:01

過去30多年來，孟加拉有多達7000萬人，因為飲用遭污染的井水，而出現砷中毒的症狀，是人類史上規模最大的中毒案，最新研究報告還發現，當地有很多民眾到現在還不知情，卻也因此而面臨了死亡的威脅。

這些井水看起來很乾淨，其實暗藏危機，因為人類史上最大規模的中毒案，禍首就是它，世界衛生組織長久以來就警告，包括孟加拉在內的許多南亞國家，都有井水遭砷污染的問題，但實際死亡人數究竟多少，卻直到最近才找出答案。

國際研究人員花了10年時間，對12000名孟加拉民眾進行研究，結果發現，有2成死亡病例，都與長期飲用含砷的地下水有關，而光是孟加拉，就有3500萬到7700萬人，暴露在砷水的威脅中，這份研究報告，就刊登在最新一期的知名醫學期刊「刺胳針」上。

救援組織立意良善，然而卻衍生出新的問題，因為許多井都在砷含量高的淺層地質，長期飲用，就會砷中毒，像一名婦女就是喝了遭砷污染的井水，導致雙腳皮膚損傷，又癢又痛的，連覺都睡不好，罹患了「烏腳病」，還好現在有人發明了這種簡易的濾水器，可以過濾掉井水裡所含的砷，不過還有很多不知情的民眾，卻繼續喝著含砷的井水，安危令人擔憂。

從台灣的砷經驗，展望世界未來

保持乾淨清潔的水源，是避免砷中毒的根本之道。

撰文╱　口述／陳建仁　整理／龐中培

陳建仁　台灣大學流行病學研究所教授、中央研究院院士，主要研究領域是流行病學與人類遺傳，目前擔任行政院衛生署署長。

從台灣的砷經驗，展望世界未來 --> 保持乾淨清潔的水源，是避免砷中毒的根本之道。

陳建仁　台灣大學流行病學研究所教授、中央研究院院士，主要研究領域是流行病學與人類遺傳，目前擔任行政院衛生署署長。

砷其實普遍存在於自然界中，其化合物之一就是古時候常拿來當做毒藥的砒霜。不過國人對砷的印象，應該是從烏腳病得到的。1950年代末期，在台灣西南沿海的北門、布袋、學甲和義竹等地區，開始出現烏腳病。烏腳病一開始並沒有什麼症狀，只有因肢體末端血液循環不良，而出現的手腳末端有冷、麻感覺，以及將手、腳抬高一陣子，指尖和腳尖就變成白色的徵候。另外，一般人手腳如果碰到尖銳的或是熱的東西，就會很快地縮回來；但是烏腳病患者因為手腳末端的末梢神經受到破壞，因此缺乏這種反射動作，使得四肢末端特別容易受傷而發生潰瘍。

一般人潰瘍通常很快就會好，但是烏腳病患者的潰瘍卻不容易痊癒，而且會慢慢擴大、變成黑色壞疽，然後繼續往上延伸。當地人稱烏腳病為「烏乾蛇」，這是很傳神的名字，「烏」指的是壞疽的顏色；「乾」是指壞疽部位不會流出血水；「蛇」則是指壞疽會從四肢末端往上延伸。由於患部極度疼痛，有些人甚至會因無法忍受而仰藥自殺。烏腳病的臨床變化與糖尿病末期的周圍血管疾病相似，它的病理變化包括「血栓血管炎栓塞」和「動脈硬化栓塞」，造成血液無法流通，而使肢體呈現烏青壞死的現象。在當時，這種病的唯一治療方式，就是截肢，所以孫理蓮牧師、謝緯醫師和王金河醫師就一起合作，為當地患者免費進行截肢手術。他們還教導截肢患者編織草蓆、竹簍，讓他們有獨立謀生的能力。謝緯和王金河這兩位醫師因此獲得醫療奉獻獎，以表揚他們的仁心仁術。不過，他們無法確定烏腳病的病因，於是將當地的流行狀況轉達給台灣大學醫學院，請台大的團隊來調查。

台大研究團隊調查發現，在西南沿海烏腳病流行鄉鎮的居民使用兩種井水。一種是大約只有3~5公尺、可以直接用桶子取水的淺井，取出的水比較鹹。另一種是深約30~100公尺、與地下水層接觸的深井，取出的水是淡水，因此當地人大多飲用這種井水。陳拱北、曾文賓和吳新英等教授調查發現，喝深井水的人特別容易得到烏腳病，而喝淺井水的人則否。進一步分析深井水和淺井水的差異，發現深井水的砷含量特別高。他們同時還發現，喝深井水的人，皮膚上會出現雨點狀的黑斑，黑斑之間還可發現皮膚癌，飲水的砷含量和皮膚癌有劑量效應關係。目前孟加拉的砷中毒狀況，相當於當初台灣西南沿海居民開始喝深井水的前10年，還沒到達出現烏腳病的階段。

除了烏腳病和皮膚癌之外，砷也與人體內臟的癌症有關。我在1985年開始發表論文，報導砷會引起內臟癌症，包括肺癌、腎臟癌、膀胱癌、前列腺癌等，一開始有許多人還表示存疑，後來在智利、阿根廷、蒙古、美國等地也有相同的發現。由於台灣對砷中毒的研究最完整而深入，促使美國引用台灣的研究數據，重新訂定飲用水的砷含量標準，由原本的50ppb降為10ppb（1ppb為10億分之一）。

我們進行長期研究，嘗試驗證一個假說：「如果砷會引起動脈硬化，應該不只局限在周圍血管。」過去，葉曙教授在從事烏腳病研究時，發現烏腳病患有嚴重的全身性動脈硬化；他從烏腳病患者的屍體解剖調查發現，一位30歲病患的動脈硬化程度，比非烏腳病流行地區的65歲老人還要嚴重。由於血管是相連的，如果手腳的血管會硬化，那麼心臟以及腦的血管也可能會硬化。後來我們確實發現，砷和缺血性心臟病及腦中風等也都有劑量效應關係。（參見2002年7月號〈砷與動脈硬化〉）

既然砷會引起動脈硬化，那麼糖尿病和高血壓這兩個動脈硬化的危險因子，是否也和砷有關係呢？在1994和1995年，我們發表兩篇研究論文，分別指出砷也會引起糖尿病和高血壓，當時全世界都沒有相關的文獻發表，直到2000年以後，孟加拉和瑞典才陸續有相同的發現，砷不但會引起糖尿病與高血壓，還有顯著的劑量效應關係。砷和其他重金屬不同，例如有機汞會累積在神經系統，而鎘則會累積在骨頭與腎臟，但無機砷進入人體後，大約兩小時後就會遍佈全身。由於砷會廣佈在身體的各個器官系統，因此在身體各部位都可能造成病變，我們的研究也顯示，除了烏腳病、心臟病、糖尿病、高血壓、腦中風及各種癌症外，慢性砷中毒也可能引起白內障、慢性支氣管炎、神經行為發展遲滯等病變。

台灣烏腳病醫療紀念館-認識烏腳病

烏腳病(blackfoot disease)學名為壞疽或脫疽(gangrene)或俗稱「烏乾蛇」的血管疾病，大部份是屬於血管疾病中因末梢動脈血管硬化所造成的並非傳染所致，有時也會發生在手指即所謂烏手病。烏腳病曾在臺灣嘉南沿海一帶的北門、學甲、義竹及布袋四個鄉鎮所流行，早在日據時代(1920年左右)即已發生，惟當時罹患者不多，1954年由高聰明與高上榮兩位學者以「特發性脫疽(spontaneous gangrene)」之名，發表於台灣醫學會雜誌上，1956年後大量發生，嚴重性引起衛生當局和醫學界的注意。

烏腳病流行地區分布

早期烏腳病病人主要分怖於台南縣學甲鎮、北門鄉，以及嘉義縣布袋鎮、義竹鄉。此四處為最發現烏腳病病人的地區，稱「舊流行區」。民國六十二年至六十三年間，陳拱北(1976)調查烏腳病流行情況，發現烏腳病有新的流行區，包括台南縣鹽水鎮、新營市、安定鄉及其他西南沿海鄉鎮，稱為「新流行區」。因疾病流行程度不一，依標準分類如下，爾後，烏腳病流行症學研究多以此做為判定烏腳病之流行程度。

地理特徵

經流行病學上之研究，烏腳病之發生，和該地區特殊的地下水有關推論已普遍獲專家認同，因此，分析該區的地下水及地質特性可進一步瞭解此病之成因及其防治。

吳建民(1989)分析烏腳病流行地區地理特徵：

此區居民初期鑿取地下水(因其井圍呈圓形，俗稱鼓井)飲用，其後人口增加，下游濱海地區受海水侵浸，民國初年改用較深的受壓地下水，烏腳病於是開始出現。
台灣西南平原地下水之化學性質：台灣西南平原地下水層，其化學成份因「深層」及「淺層」之不同而異；「深層」中含有高濃度之砷及有機性三氯甲烷，三溴甲烷等三鹵化甲烷類及擬似麥角生物鹼、維生素D2等麥角鹽(ergot)物質。
地下水開發和水質之變化：台灣西南平原大規模開發地下水以後，導致淺水井鹽化而不適飲用。同時使地下水之「深層」和「淺層」互相溝通，致使「深層」之各種無機元素及有機質亦擴散至「淺層」及地面水，各地井水含砷量亦隨之而增高，地下水質更加惡化。

烏腳病發病有閃電式的，也有慢慢進行的，初期患者的腳趾或手指會有冷、麻、癢、蒼白、紫紅、易疲、觸痛、壓痛、熱感及間歇性跛行的症狀(但有時候只有二、三種症狀) ，然後進入疼痛期，這時期雖有急、緩之分，但都帶有激烈的痛楚。再進入可怕的壞疽期，這期間的壞疽可分成乾性及溼性，並有急緩之差。乾性的患部其容積萎縮、乾燥而硬化好像木炭，之後症狀停留，在一段時間後就自分界線脫落，但還是很痛。溼性的患部起初患部腫脹，然後再逐漸縮小，其內部有水腫液體，其臭味極強，比掛在樹上的死貓還要臭，如不加消毒蛆蟲則會蠢動於活人的腳中，而其疼痛是難以形容，因為疼痛的關係，患者常常幾個月不能正常飲食及睡覺，此時患者的身體相當虛弱，心理上的痛苦也極大，雖然還不會因烏腳病立即死亡，但也會因營養不良而併發其他疾病(如肺結核、貧血...等)，精神上也大受影響，有時也會發生精神失常等症狀，但精神異狀大多在截肢手術以後，可得痊癒。壞疽期大約有四、五個月(慢性有要一、二年之久)，就進入脫落期，乾性壞疽有可能自然脫落，但溼性壞疽大部份要依靠外科手術切除，這種病狀才算告一段落，但有可能會再復發，或是在另一腳發生。

在未鋪設自來水管之前，因水源有限加上淺井的水質過鹹不適合飲用，為了取得更適合的水源，居民探堀深井汲取深層的地下水。這些深井砷含量高達0.4~0.6p.p.m.，比起標準0.005p.p.m.以下高出許多．長期喝含砷的地下水，除了罹患烏腳病和心臟病外，體內和皮膚也容易產生惡性腫瘤。　

烏腳病的症狀

烏腳病在病理學上是一種末梢血管疾病：

末端缺血症狀，如動脈搏動之消失或減弱，缺血肢上舉時呈蒼白，下垂時呈紫紅等症狀。
由末端缺血引發症狀，如間歇性跛行，靜止疼痛及缺血性神經症等。症狀包含：

四肢冷感：烏腳病患者常會感到手腳冰冷。

麻感及刺痛：大多數病患會有患肢麻木和刺痛的感覺，這些感覺是因組織缺血所引起，包括肌肉、神經、皮膚、皮下組織及骨骼等。疼痛的特徵及程度，視閉塞動脈血管病變的範圍和組織受傷程度而定。

間歇性跛行：間歇性跛行指下肢之主幹動脈閉塞時，若經短距離之行走，在腓腹部會產生疲勞感、肌肉緊感，最後會產生激烈疼痛；發病時的感覺是抽筋似的肌肉僵直，會有麻感、疼痛或無力感。

靜止疼痛：靜止疼痛之特徵是劇烈抽痛，像槍刺般或電擊般的疼痛。這種疼痛常會使病人失眠、食慾不振及憂鬱。

潰瘍及壞疽：

潰瘍：烏腳病所引起的潰瘍大致可分為缺血性潰瘍、神經性潰瘍及鬱滯性潰瘍等三種。

壞疽：壞疽常發生在烏腳病之末期，通常由潰瘍內部或其周圍組織開始，首先大多數發生在單一腳趾，但有極少數會發生在手指，然後會逐漸蔓延。

延伸閱讀：烏腳病導因"砷中毒"、烏腳病防治

烏腳病，為1950年代末期，臺灣西南沿海地區特有的末梢血管阻塞疾病，因患者雙足發黑而得名。其中又以八掌溪下游南北兩岸的嘉義縣布袋鎮、義竹鄉及臺南縣學甲鎮、北門鄉等四個濱海鄉鎮案例最多。

烏腳病很早就確定為飲用深井水有關，隨著自來水普及後病患已大幅減少。而當地深井水中含有高量砷，因此被懷疑是可能之致病因，然烏腳病其真正致病原因仍未明確，據臨床研究、文獻報告、病理組織、流行病學、動物實驗以及生物統計學顯示可能與井水中的砷(arsenic,As)，螢光物質(fluorescent compounds, humic acid,HA)，土壤中的腐質酸(humic acid)、麥角生物鹼，或其他營養遺傳基因等生態循環有關聯。

西南沿海地區的烏腳病在近年已漸控制、遺忘。但四十年後（1996年）又在宜蘭縣頭城鎮、五結鄉沿海發現地下井水含砷量過高，出現20餘例疑似烏腳病的病人。此外，由於中國大陸、菲律賓、蒙古、羅馬尼亞、智利、阿根廷、墨西哥等地工業污染河川，居民改飲含砷井水，導致其他地區產生亦產生烏腳病類似案例。

環境

環境北門、學甲、布袋、義竹等鄉鎮彼此毗鄰，皆位於八掌溪出海口附近，其土壤帶有甚高的鹽。

由於近海，淺層井水質過鹹不適飲用。當地居民遂掘深井，引進一種以粗徑竹筒連接打入地下約深度100~200米，汲取低鹽分的深層地河水飲用。然而，此種深井水經研究發現，砷含量竟高達0.4至0.6ppm，遠超過臺灣官方訂定之國家標準0.005ppm（以下）。亦證明烏腳病與其他相關皮病變，都是慢性砷中毒引起之不同病徵。至於砷為何存於地下水中則未有定論，不排除是天然即有。

起源
烏腳病早在日治時期1920年即有零星案例，稱為「自發性脫疽症」。惟當時患者不多、醫療設施落後，未引起注意。直至戰後 1954年才由高聰明、高上榮兩位學者，以「特發性脫疽」發表於醫學雜誌。

但真正引發政府衛生部門注意的關鍵，是1956年所傳出臺南縣安定鄉「復榮村」所傳出之怪病。當時全村553人中，有490人出現皮膚色素沉著過多，及角化現象，比例達九成以上。政府最終以集體遷村至3公里外，新建「大同村」。而隨著1958年起媒體開始跟進報導，此後醫學界方投入研究，例如臺大醫院及公共衛生研究所，組團下鄉進行調查，並於臺大醫院外科病房設有六床烏腳病患者的免費病床。

症狀

烏腳病可以簡略歸類一種地區性、流行性的血管疾病。

初期由於四肢末端血液不流通，無法獲得足夠之營養及氧氣，皮膚會變成蒼白或紫紅色。患者會感到末端麻痺、發冷及發紺等症狀，若受壓迫就會產生刺痛感，有時亦會間歇性跛行等。

病情更進一步會造成靜止組織的營養缺乏，產生劇烈的疼痛。其疼痛程度可讓活人生不如死－痛到顏面變形、身體扭曲、在地上打滾。此時症狀為趾部發黑、潰爛、發炎，甚至造成壞疽再自然脫落。嚴重者發炎區域會擴散，腳組織可能悉數壞死，祇能以手術切除。此外亦有手指罹症的案例，尤以成人居多。

流行分級

臺大教授陳拱北將烏腳病流行分級訂為三級（1~3），並據此擬定防治策略：

第一級：若沒有烏腳病個案，也未發現砷中毒皮膚症狀者，僅砷含量超過0.35ppm，則為第一度流行地區。這裡不一定會有烏腳病例產生，但可能性極高，須儘早展開防治工作，防患於未然。
第二級：若是地下含砷量已達0.35ppm，但未發現病例，僅出現慢性砷中毒皮膚病徵兆的個案，或沒有類此症狀，僅少烏腳病例，則可列為第二度流行地區。在這些地方，砷的危害才剛開始，若及時展開防治行動，或可避免傷害持續擴大。
第三級：若地下水含砷量超過0.35ppm，且出現中毒病例及發現兒童有慢性砷中毒皮膚症狀者，即列為第三度流行區，此時傷害已然造成，防治為時已晚，應致力於尋求補救之道。