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神經阻斷術─疼痛治療的好招式

---------------------------疼痛專科  林嘉祥醫師

所謂神經阻斷術,是將藥液（如局部麻醉劑）依解剖位置，注射於神經纖維周圍，以阻斷近心性及遠心性刺激，而得到疼痛的緩解，亦稱神經阻斷療法。一般可分為二種方式，其一是將神經的傳導路徑做長期阻斷；其二是利用各種交感神經節阻斷法來阻斷疼痛所形成的惡性循環。
為何神經阻斷可應用於臨床疼痛的治療呢？其有效的作用機轉說明如下：
　1、疼痛的緩解：神經阻斷最直接的效果便是疼痛減輕或處於無痛狀態，當反覆做阻斷時，疼痛程度得到緩解而感覺舒服，尤其是急性疼痛的病人。對於癌症疼痛的病患，必要時並可使用神經破壞劑做長期之疼痛控制。
　　2、打破疼痛的惡性循環：當疼痛刺激進入脊髓後，一部份直達腦中樞產生疼痛感，一部份藉脊髓反射路徑刺激交感及運動神經，引起血管收縮或肌肉緊張而造成局部缺血，以致代謝產物蓄積，產生發痛物質，再度刺激知覺神經，形成所謂疼痛的惡性循環；這些惡性循環可以持久不斷，如典型的反射性交感神經失養症就是例子，神經阻斷術可說是打破惡性循環來緩解疼痛與改善病人全身狀況最佳的方法。      3、血管擴張：神經阻斷術可以阻斷血管運動神經或交感神經，造成血管擴張，促進局部血流與血液循環，來改善組織的缺氧或代謝之異常。很多的末梢血管障礙、交感神經性肌萎縮或肌痙攣、關節痛等都是因此獲得改善。近年來神經阻斷術並被進一步應用於其他的醫學領域，例如星狀神經節阻斷術應用於腦栓塞、網膜血管閉塞、顏面神經麻痺等病例，皆係擴大應用神經阻斷術對血流循環之改善而產生療效的。
　4、間接作用：神經阻斷後使得疼痛緩解與症狀改善，這種變化和服用抗生素的變化很類似，有人認為這是所謂的「天然性抗生素」的作用。同時，由於難忍、不悅的疼痛獲得舒解，讓病人得到安靜與睡眠，增加病人信心與信任，更能配合醫師的吩咐治療。如五十肩(frozen shoulder)患者接受關節被動性運動(passive movement) 復健時，病人常因難忍復健時的疼痛而抗拒或逃避治療；此時若能反覆施做阻斷術，提高病人疼痛閾值(pain threshold) ，幫助病人接受復健，自可早日痊癒，這些都是間接的效應。
　神經阻斷因為有上述之作用機轉，得以在疼痛門診發揮極大的療效；除此之外，神經阻斷術更兼備下列三項特色，才能在三十年來，成為疼痛門診治療上的主力：
1、使用的藥物安全性高；神經阻斷術所使用藥物單純，只要用法與技術成熟，未曾發生嚴重的副作用；
2、技術性提昇；因放射線科學的進步，對部份較困難而必要之神經阻斷，於施術時針頭之方向與位置的準確性，提供了更大的安全保障； 3、適應對象逐漸擴大；例如星狀神經節阻斷術對血管性或肌肉緊張性頭痛、顏面神經麻痺症等之應用，根據日本若杉文吉教授在「革命的神經阻斷療法」一書中指出，星狀神經節阻斷術可以治療臨床一五○種病，可謂把神經阻斷術應用到極點。另脊椎硬腦膜外神經阻斷術常應用於下背痛、坐骨神經痛的治療，以及持續性的癌症疼痛控制，皆可產生很好的臨床療效。

　　下背痛是臨床上，除感冒外，第二常見的求診原因，三軍總醫院復建醫學部主治醫師陳良城指出，除手術治療、或可緩解症狀的保守療法外，還可採用脊椎硬膜外腔注射，效果好，後遺症又少，但需要定期施針。

　　坐骨神經痛、腰間板突出、脊髓狹窄或脫落，都會引起下背疼痛。陳良城表示，這種病症，手術治療可達到短、中期療效，不過長期的癒後仍有爭議，臥床休息、藥物治療、物理治療和針灸推拿等傳統保守療法可舒緩疼痛，卻相當耗時。

　　陳良城說，以他臨床上所見，病患大都在隔天、最慢在六天內有效紓解疼痛，一般病患平均約三個月打一針；他也指出，依國際醫學慣例，即使藥效不顯，半年內也不可打超過四針，以免成癮。

　　陳良城補充，脊椎硬膜外腔注射不是毫無缺點，後續併發症可能包括流血、感染、神經傷害、頭痛、脊髓麻醉，不過如果治療方式正確，後遺症發生率均不達百分之五。

　　急性下背痛常讓人痛得寸步難行，台中榮總復健科主任周崇頌指出，經由薦椎尾孔硬膜外神經阻斷術治療急性下背痛，患者 60 分鐘後疼痛指數減輕一半以上， 30 天後有四成以上疼痛指數降為零，顯示這是緩解急性下背痛安全有效的方法。

　　周崇頌指出，目前一般治療除了止痛藥之外，就是休息，復健也是常用的方式，但對部份疼痛症狀無法立即有效緩解，有文獻報告以硬膜外神經阻斷來治療急性椎間盤突出，注射藥劑加類固醇的效果，比只用生理食鹽水或麻藥好，但對其他原因引起的急性背痛則不一定有作用，且類固醇「惡名在外」，患者多心存排斥。

　　周崇頌指出，硬膜外神經阻斷治療下背痛已有百年歷史，多使用含類固醇溶液，該科改用稀釋麻藥苦息樂卡因溶液效果也十分顯著，接受治療的這 17 名急性下背痛患者，年齡介於 26 至 63 歲，就醫時自覺疼痛指數在 4 至 5 分之間，已接近「最高級」 5 分，在治療一小時後，平均疼痛指數由 4.59 降至 2.12 分。

　　這些患者在追蹤一個月後，有七人完全紓緩，疼痛指數零、占 41.1% ，有四人疼痛指數為 1 分、占 23.5% ，有二人疼痛指數降為 2 分、占 11.7% ，一人完全沒改善，一人疼痛指數由 5 分降為 4 分。

　　周崇頌指出，這種治療方式很簡單，患者只要扒著，由醫師將腰椎和薦椎區域消毒後，用 21 號脊椎針經過薦椎尾孔進入脊椎硬膜外，將麻醉藥劑注入即可。在併發症方面，只有一人剛打完針有暫時大小便失禁合併三天便秘，一人薦椎附近不舒服有下墜感，第二個月已痊癒，其他人則無併發症。

　　一般而言，疼痛的治療分成內科藥物治療、復健科的物理治療、外科的手術治療、麻醉科神經阻斷治療，中醫針炙治療等等，物理治療的副作用較少，也較不具破壞性。

　　林慶美說，在臨床上，骨刺是指退化性病變的脊椎骨在 X 光攝影下所顯現的特殊影像，看起來「尖尖」似乎會刺人的骨刺，其實只是一輪骨頭凸起的邊緣，骨刺會讓病患發現它的存在，主要是因為骨刺引起小板關節的病變，使神經受到刺激，所以病患不一定要開刀，而且常常病患覺得疼痛的地方不見得是骨刺發生的地方，通常只要阻斷小板關節神經即可。

　　林慶美說，骨刺是脊椎關節退化的表徵，其退化速度常因重複性的扭傷造成的關節功能失調、多次關節扭傷發炎的關節不穩或關節硬化、變形而惡化，頸椎和腰椎是人體唯一能夠左右和前後轉動的椎體，但因為身體的重量，腰椎是隨著年紀漸長越容易受傷的地方，尤其第五腰椎更是要承受身體全部的重量及薦骨的排擠，就像是三明治一樣，如果長期務農、營養不均衡，常會發現在第一腰椎現壓迫性骨折情形。

　　林慶美說，臨床治療上骨刺的治療除了手術外，尚有服藥控制、物理治療、電療等方式，但在目前最新的治療方式是採用腰椎神經阻斷術進行治療，在短短二年內，實際上接觸超過 2500 個病例，是透過採用「酚」做神經阻斷治療成功，成功率約為 80% 以上。

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