脊椎手術後的慢性後遺症(Chronic Sequela)

脊椎的手術治療之後，有點像看蛀牙之後那樣無法一勞永逸，通常退化性的脊椎病變手術治療在前幾個月或前幾年可以改善患者的症狀，可惜在一段時間之後，病患就不可避免地發生了慢性的後遺症，這些常見的後遺症包括：『疼痛』(Pain)、『脊椎的變形』(Deformity)、『近接脊椎的病變』(Adjacent Syndrome)、『植入物的衰竭』(Instrumentation Failure)，以下我們逐一討論說明：

一、疼痛(Pain)

脊椎手術後假如疼痛的程度反而上升，我們稱為『失敗的脊椎手術』(Failed Spinal Surgery)，它可能造成的原因有下列因素：
1、脊椎構造過度的切除(Resection)，由於對於手術切除的範圍太大或者是對組織的傷害太大而造成慢性的疼痛；尤其是傳統的脊椎手術往往對於肌肉軟組織的破壞太大，而造成慢性損傷或者是纖維化(Fibrosis)。

2、脊椎構造切除的範圍太大，而造成脊椎穩定度(Spinal Stability)的喪失。

3、脊椎固定物在非生理性的姿勢，而導致其他脊椎在生理性的活動時所受的應力(Stress)增加。

4、因為手術當中造成神經組織的損傷(Neural Injury)，或是傷口感染所導致。

總之，手術後脊椎疼痛的增加是一個相當嚴重的問題，它不僅降低治療的成效，也長期困擾患者以及醫師，少數患者甚至到達痛不欲生的程度，面對這樣的病人，是一個令醫師覺得頭痛而棘手的問題，也是大部分醫師不願意處理的問題；然而這樣的病人更需要做仔細的地毯式評估，才能根本解決病人的問題，否則病人只能接受長期的疼痛控制及復健治療。

二、脊椎的變形(Deformity)

脊椎手術在切除部分脊椎構造或是固定脊椎之後，由於脊椎整體生物力學(Biomechanics)表現的改變，脊椎以及脊柱就會發生慢性的變形，脊椎的變形因此與時間有關，手術之後五年至十年之間通常就有相當明顯的脊椎變形產生，但是實際上脊椎的變形是在手術後就慢慢開始發生，最常見的脊椎變形就是椎弓切除術之後所產生脊椎前屈(Kyphosis)的變形，假如是頸椎患者就會變成低頭的姿勢，假如是腰椎患者就會變成彎腰的姿勢。

『脊椎滑脫』(Spondylolisthesis)也是一種常見的脊椎變形，它可能是由於脊椎手術切除部分構造後造成脊椎穩定度降低所導致；脊椎的變形往往是退化性脊椎病變患者必須接受第二次手術的主要原因之ㄧ，它的預防有賴於建立微創手術(Minimally Invasive Surgery)的觀念，也就是脊椎手術時盡量做最少的脊椎構造切除以及組織的破壞，這樣應該可以降低因為脊椎變形而必須再次接受脊椎手術的可能性。

三、近接症候群(Adjacent Syndrome)

所謂『近接症候群』指的是手術在切除或固定脊椎之後，手術部位鄰近的脊椎也慢慢發生退化性的病變；當然脊椎在經過切除或固定之後，必然有生物力學(Biomechanics)的改變，而加速其鄰近脊椎或是椎間盤退化(Degeneration)的進行；然而近接症候群也可能導因於患者本身脊椎的退化過程，雖然目前對於脊椎手術後是否會加速鄰近脊椎的退化，目前尚未有定論；但是近接症候群的產生和脊椎變形的發生有類似的特徵，也就是隨著時間的增加，它的發生比例就會越高，通常在手術後五至十年約有百分之20 ~ 30的患者產生，因此它的預防還有賴於後續的研究，一般認為，脊椎的軟性固定(Soft Stabilization)或是運動保留功能(Motion Preservation)的手術可能會降低進階症候群的發生，但是目前正在評估當中。

四、植入物的衰竭(Instrumentation Failure)

『植入物的衰竭』包括斷裂或是塌陷，約有百分之5 ~ 15的患者產生脊椎植入物衰竭的現象，發生了斷裂或是移位，而有更高比例的患者發生了塌陷，脊椎植入物的衰竭無可避免的造成疼痛的發生，甚至造成神經組織的損傷；常見植入物衰竭的原因是骨質疏鬆症(Osteoporosis)，由於骨質太過疏鬆植入物發生鬆脫的現象。

另一個常見的原因是因為植入物使用在多節(Multi-segment)的脊椎固定上，而導致應力集中(Stress Concentration)在植入物的某一部份而造成斷裂；另一個值得注意的是椎體間支架(Cage)的衰竭，椎體間支架的使用曾經大大的改善脊椎固定融合手術的成效，然而椎體間支架的下沉(Subsidence)是一個相當普遍的現象，少部分的患者也會造成整體植入物的衰竭或是脊椎疼痛的惡化，一般相信，椎體間支架於骨骼的接觸面是一個相當重要的因素，手術當中如果破壞太多與支架接觸的骨質，可能會使支架下沉現象變得比較嚴重。

總而言之，以目前脊椎手術治療的觀念及技術來說，目前脊椎並無法經過手術而一勞永逸，相反的，比例相當高的脊椎患者必須考慮接受第二次的手術，但是許多患者也因為恐懼或是無法信任而拒絕再一次的脊椎手術，反而接受長期的疼痛控制，或是忍受脊椎病變所造成的困擾，因此脊椎手術的治療仍需要大家共同的努力。

住院期間之物理治療．緩解疼痛、消炎消腫、加速傷口癒合：利用熱療及電療，增加血液循環及新陳代謝。．減少臥床之併發症：教育病患每二小時翻身及適當擺位。．教導病患如何穿戴背架，並告知長期使用卻不做運動的話容易造成腹部、背部肌肉活動不足、背部穩定性不定，反而使背病發生。．參加背痛教室，給予病患正確腰、背痛知識及預防再次復發皂衛教認知。．鼓勵病忠早日下床走路，坐姿要減少。．仰臥時做下肢及及腹肌等長肌肉運動及腳踝運動。．按摩傷口周圍以軟化疤痕組織避免粘連。　居家期間之物理治療及注意事項．當下肢肌力增加時，開始溫和下肢等張肌肉運動。．術後四星期可允許增加坐姿，但以不超過半小時為宜。．禁止抬重及彎腰取物至少六週，六週後可逐漸進展。．術後三個月內最好不要長途旅行。．避免長時間固定於同一姿勢，如長時間開車或搭機等。如有需要，可考慮穿戴束腰，以減輕背部壓力，且增加腹內壓來支撐脊椎。．背部穩定運動訓練，強化腹部及背肌肉，同時收縮與增加本體感覺回饋。．伸展背部傷口疤痕及腿後肌肉群之延展性。　回到工作崗位之物理治療及注意事項．術後四週，允許病患作需要走路但不抬重物之工作。．術後六至八週，病患可坐立較長時間且行走時可抬輕微之重量。．需大量勞動者，大約十二週可回到調整後之職務；若需要非常用力的勞動者，必須永久調整其職業，或穿著適合且支撐力量足夠之支架或背架。．不能過度勞累，如果熬夜或長時間加班，就可能容易復發背病症狀。．培養持續終身的有氧運動，如水中運動，每週至少三次，運動前作五至十分鐘暖身活動，運動強度以不感覺疲勞的程度，持續二十至四十分鐘。．加強背部、腎部及腹部的柔軟度並持之以恆。　開刀治療脊椎病痛只是恢復健康的起點，往後如何保持開刀後成果，才我們真正關心的焦點。唯有時時刻刻自我提醒正確的姿勢、自我放鬆、規律的運動，才能真正體會「預防勝於治療」的道理。

脊椎手術後之物理治療

文／陳子敬治療師(復健科物理治療師)

　當椎間盤突出或脊椎退化性關節炎長期保守治療無明顯改善，或神經受壓迫症狀明顯加劇，並且出現併發症如大小便失禁、性無能、肌肉無力等，均可考慮手術治療。近年來隨著診斷工具的進步及手術技術更加成熟，脊椎手術成功率亦相對提高，若加上復健物理治療的幫助，更能達到完美境眾。

　一般脊椎手術完成後，初期病患最常抱怨的是傷口疼痛、下肢腿麻、無法久站久坐等。休息一段時間後(約四星期)疼痛減輕，下肢卻無力且腰部酸痛，走路無法持續等功能性障礙，影響日後回到正常的生活型態。

　物理治療介入對於

脊椎手術後提供了許多優點：包括減少疼痛、減緩發炎、減少併發症、放鬆緊張的肌肉、加速傷口癒合、減少傷口沾黏，增加關節柔軟度、並且強化腹部肌肉，連帶的可使腰、背部疼痛復發率大幅降低等，都是為恢復原來正常能作準備。

腰椎手術後還是痛, 怎麼辦?

明明醫生說X光看起來很好, 為什麼腰還是會痛?

這樣的場景, 的確令所有人沮喪: 病患覺得開刀並沒有解決問題, 甚至問題更大; 醫師則覺得花了這麼大的工夫, 把病患的腰椎開的這麼好, 檢查起來也沒有什麼神經學的損傷, 為什麼還要來質疑他?

到底誰才是對的?

其實都對. 開刀醫師的確盡心地將壓迫神經的組織移除了, 將不穩定的椎骨固定了, 照理來說也應該不會再痛才對........ 但病患也是對的, 他的疼痛, 抽筋, 麻木, 無力, 不是變質了, 就是仍然存在. 沒有人會沒事在醫院等好幾個鐘頭, 只為了告訴醫師其實並不存在的疼痛與不適. 那麼, 究竟是什麼地方出了問題呢?

答案不只一個, 但往往是: 力量

腰椎手術後, 局部力學環境的改變與對應的臨床症狀

由於手術後, 腰椎附近的組織經歷了一場大規模的再造與重整, 再加上本來腰椎就是體重集中區之一, 使得手術後周邊組織, 包括肌肉, 肌腱, 韌帶等, 其承受力量的大小, 模式, 與本身承受力量的能力都改變了; 於是原本"設計"來承受10kgw的韌帶, 現在卻要承受25kgw的力量, 而結締組織在感受到超越本身能力可承受範圍以外的壓力時, 通常在臨床上會產生幾種症狀:

1. 痠, 而非痛. 這往往是結締組織(著骨點, 見本欄其他介紹)末梢神經中機械型感受器(mechano-receptor)因壓力過大, 持續放出訊息所致. 對照一般會有痛的感覺, 則是末梢神經中痛覺接受器(nociceptors)被刺激所引起的.

2. 背部僵硬. 這一方面是因為手術固定後的自然感受; 但也可能是著骨點無法承受力量, 必須依賴周邊肌肉持續收縮才能負擔新形成的力學環境, 因此肌肉才會持續緊繃. 此時若以推拿, 按摩, 或肌筋膜疼痛注射(myofascial trigger point injections)將肌肉緊繃緩解, 將只是暫時解除症狀而已, 由於著骨點受壓過大的根本原因並未消除, 代償性肌肉緊繃所帶來的僵硬感還是會再出現.

3. 麻木感. 一般民眾總以為"麻"一定是神經壓迫的症狀; 但這只是其中一種原因而已. 事實上, 無論是肌肉, 肌腱, 或韌帶等組織, 都有屬於自己特定的"傳導痛模式(refer pain patterns)". 也就是說, 當這些組織(或著骨點)受刺激時, 身體會在組織所在位置之外的地方感受到"奇怪的感覺", 一般會將這種感覺描述成"麻", "怪怪的", "酸軟", 等等. 所以脊椎手術後的麻木感, 有可能, 而且經常是周邊著骨點受壓過高, 在刺激下所產生的.

4. 無力感. 除了外科手術後所引起的肌肉失用性萎縮(disuse atrophy)導致的無力感之外, "反射性的肌肉抑制(reflex muscle inhibition)"更需要得到重視. 當腰背著骨點承受力量過大時, 組織內的機械感受器或痛覺感受器便會被刺激, 除了將生理訊號上傳, 分別產生"痠"與"痛"的感受之外; 這些訊息也會在脊隨階段引發抑制性的下行指令反射, 強迫抑制會使感受器受激的相關肌肉功能, 以達到保護組織免於損傷的目的. 因為此途徑屬於自主意識無法控制的反射路徑, 因此會讓患者感受到"明明想用力, 卻使不上勁"的無力感. 根本治療此症的方式, 除了以復健運動增加腰背肌力之外; 更重要的, 還是根本解決著骨點機械力不足的情形.

5. 變天就知道, 變天就更難過. 一般講的"變天", 指的是下雨或颱風要來之前的現象. 這個現象背後主要的變化, 便是外在的大氣壓力. 為什麼大氣壓力與痠痛有關呢? 因為著骨點有病變的組織, 其末稍循環的灌流(perfusion)能力較差, 而灌流能力的關鍵因素之一, 便是末梢循環的壓力. 這個壓力提供者, 除了心血管系統之外, 體外的大氣壓力卻往往被忽略. 對於末梢血循正常的人來說, 氣壓的些微變化根本感受不到; 但著骨點血循差的人, 這樣的小小改變就足以讓組織暴露在缺氧的狀態下而受苦了(見本欄"什麼是著骨點"另文介紹).

6. 才走幾步就越來越沒辦法走. 此現象在臨床上稱為"間歇性跛行(intermittent claudication)". 醫學界對此症狀的真正原因並未獲得共識. 一般認為是腰椎神經管(spinal canal)在步行當中逐步產生管腔狹窄的現象, 使局部神經缺氧, 而產生跛行的現象. 已磁振造影MRI技術, 也顯示了若病患躺著檢查, 腰椎管腔並無狹窄現象; 但若以模擬站立之負重情形檢查, 則相同的位置竟產生管腔狹窄的現象! 由此可知, 體重或姿勢會影響腰椎管腔的周徑, 病患才會越走越弓著身子走, 直到受不了非坐下來休息不可. 另一種說法則與著骨點較有關係: 因為行走時著骨點無法承受外力, 以至於要依賴腰椎周邊肌肉來維持行走的姿勢; 但由於負擔過大, 在行走一段距離後肌肉產生疲勞狀態與局部缺氧, 不得不坐下來休息, 讓肌肉內血流回復, 才能繼續走下去. 若此說成立, 則以增生注射療法治療著骨點, 便能逐步增加患者步行的距離, 且可降低跛行感.

腰椎手術後疼痛的增生注射療法

針對上述的症狀, 我們已知腰椎手術後, 若能有效地加強關鍵著骨點的機械性質, 將可以根源性的改善疼痛病況, 同時也能讓緊繃的周邊肌肉群放鬆, 增加步行距離, 減少無力感. 而目前最能使著骨點機械力增加方式, 便是增生注射療法. 本文最上方的圖示為常見的注射著骨點位置, 若患者有心理上懼怕注射的情形, 也可以考慮以物理治療中"低劑量脈衝式超音波治療(low dose, pulsed ultrasound diathermy)"作為替代的治療模式. 許多動物實驗已證實, 這種物理治療模式可以增加著骨點的再生作用(regeneration); 筆者的臨床經驗也驗證了上述的現象.

▲ 疼痛書房 ▲增生注射療法(局部打高濃度葡萄糖)

參考資料

1. 腰背韌帶常見的 "傳導痛模式(refer pain patterns)".: http://www.wehelpwhathurts.homestead.com/sclerotome_lumbar.jpg 請注意圖中同一束韌帶的不同區域(A, B, C, D)都有自己專屬的傳導痛區, 這在臨床上藉由主訴回推疼痛著骨點根源時, 會有很大的幫助.

2. 肌筋膜的"傳導痛模式(refer pain patterns)" : http://www.tandempoint.com/images/fig7.jpg 肌肉內特定的位置(trigger point, 激發點, 圖中"X"處) 會在肌肉以外的專一區域產生傳導痛的現象.

3. 肌腱內的壓力感受器Golgi tendon organ與脊髓反射弧: http://nawrot.psych.ndsu.nodak.edu/Courses/Psych465.S.02/Movement/Fig.%208-3.jpg 組織顯微圖: http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Images/Plate122.jpg

4. 以低劑量脈衝式超音波治療增加著骨點的再生作用(動物實驗): "Low-intensity pulsed ultrasound accelerates bone-tendon junction healing: a partial patellectomy model in rabbits." Am J Sports Med. 2006 Aug;34(8):1287-96 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16567453&itool=iconabstr&query_hl=1&itool=pubmed_docsum

5. 腰背韌帶的解剖學圖 http://www.mgh.org/pain/pelvis.gif 配合增生注射常見位置 http://www.homestead.com/scrsda/files/prolotherapy_b.gif